Historia clínica
Una historia por persona con episodios, evolutivos firmados e inmutables, addenda, constantes vitales y escalas de valoración.
La Historia clínica (atajo g h) reúne la información de salud de cada persona. Es un dato especialmente protegido: solo acceden los profesionales sanitarios que la necesitan, y cada acceso queda registrado.
Quién accede
| Rol | Consultar | Registrar evolutivos, constantes y escalas | Editar la foto clínica y gestionar episodios |
|---|---|---|---|
| Medicina | Sí | Sí | Sí |
| Enfermería | Sí | Sí | Sí |
| TCAE | Sí | Sí | No |
| Psicología, fisioterapia, terapia ocupacional | Sí | Sí | No |
| Gerocultores | Sí | No | No |
Dirección y admisiones no acceden a la historia clínica.
Abrir una historia
- Entra en Historia clínica.
- Busca a la persona por su nombre.
- Selecciónala.
Cada vez que abres una historia, Tavami registra quién accedió y cuándo.
Nota: Solo puede haber registros clínicos de personas que ya han ingresado. En preadmisión no se registran datos de salud.
La foto clínica
Arriba verás el resumen permanente de la persona:
- Diagnósticos.
- Alergias, destacadas para que no pasen desapercibidas.
- Antecedentes.
Para cambiarlos, pulsa Editar foto clínica, escribe un elemento por línea y pulsa Guardar. Cada cambio queda registrado.
Episodios
La historia es una por persona, organizada en episodios: procesos asistenciales delimitados, como una infección respiratoria o una recuperación tras una caída.
- Pulsa Abrir episodio.
- Escribe el motivo (por ejemplo, "infección respiratoria").
- Confirma.
Un episodio está abierto o cerrado. Al terminar el proceso, pulsa Cerrar episodio. Un episodio cerrado queda inmutable y comienza su plazo de conservación legal.
Evolutivos
Los evolutivos son las anotaciones de seguimiento dentro de un episodio abierto.
- Dentro del episodio, escribe el nuevo evolutivo.
- Pulsa Firmar.
El evolutivo queda firmado con tu nombre e inmutable: no se puede editar ni borrar.
Corregir con un addendum
Si necesitas corregir o ampliar un evolutivo, añade un addendum:
- En el evolutivo, escribe la corrección o ampliación.
- Fírmala.
El addendum aparece junto al evolutivo original, que sigue visible tal como se escribió.
Constantes
En Constantes y escalas puedes registrar:
| Constante | Ejemplo de valor |
|---|---|
| TA (tensión arterial) | 120/80 |
| FC (frecuencia cardiaca) | 72 |
| Tª (temperatura) | 36,8 |
| Glucemia | 110 |
| SpO₂ | 97 |
| Peso | 72,5 |
Elige la constante, escribe el valor y pulsa Registrar. Verás las Últimas constantes de la persona.
Escalas de valoración
Puedes registrar la puntuación de estas escalas: Barthel, Norton, Pfeiffer, MNA y Downton. Elige la escala, escribe la puntuación y pulsa Valorar. Las últimas valoraciones aparecen en Valoraciones.
En la app móvil
La pestaña Constantes permite buscar a un residente por nombre o documento, ver sus mediciones Recientes y Registrar constante con su valor y unidad, junto a la cama. Puedes usar Dictar en lugar de escribir.